※マークは必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。
名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。
名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。
LINEを使用していない方は「none」と入力してください。
カタカナでご記入下さい。この名前は通常、このフォームを入力している方の名前です。ご家族の方などから代わりに振込をして貰った場合は、その方の名前を入力ください。
250文字以内でお書き下さい。特記事項が無い場合は「特になし」と記入ください。